（原标题：一站式直付探索深远 医保商保数据互通能否助力交易健康险“破圈”）

南边财经全媒体记者  孙诗卉 实习生 华辰烨 上海报说念

近期，医保商保数据互通在直付规模应用上接连有所打破。本年9月底，在上海市医保局、上海金融监管局、上海保障往复所推动下，中国太平洋保障旗下的太平洋健康险、中国东说念主寿保障股份有限公司上海市分公司当作首批参与保司，与瑞金病院、华山病院、华东病院、肺科病院等12家在沪医疗机构认真上线医保商保直赔处事，处事隐敝门诊和入院。

12月13日，支付宝通知推出商保码，兑现医保、商保一站支付，以擢升患者看病报销处事体验。患者入院缴费刷完医保后，如需补充，可奏凯使用商保码苦求垫付入院用度，后续再向保司发起报销理赔。据先容，当今商保码支付已隐敝泰康在线、众何在线旗下的主流百万医疗险，撑合手患者在世界超1万家二级以上公立医疗机构入院时使用。

这意味着，医保商保数据互通探索在直付规模的探索进一步扩大，为上述商保码提供工夫撑合手的镁信健康一码直付™平台关系负责东说念主对21世纪经济报说念记者示意：“一码直付当作平台级处治决策，不仅着眼于‘赔’，其中枢更在于‘付’，处治患者看病就医的支付问题。”据悉，一码直付™平台已隐敝世界12,000家二级以上公立病院和专科病院。

南开大学卫生经济与医疗保障盘问中心主任朱铭来对21世纪经济报说念记者示意，医保数据互通或将成为行业将来发展的中枢打破口，“谁能充分讹诈好这个数据，谁就能走在将来最前沿”。

直付模式落地好事多磨

医保商保直赔结算，其实并不是一个新倡导。早在2017年，吉祥东说念主寿伙同郑州大学附庸郑州中心病院就一经推出“商保直赔处事”。

除此以外，济南、大连、南京、苏州等市曾经尝试“一站式”同步结算模式，但齐莫得全面铺开，这也侧面反馈了医保商保直赔结算在实验落地的难度与复杂进程之大。

业内东说念主士指出，我邦交易健康保障主要罗致“过后报销”的理赔方式，患者需要全额垫付医疗用度，然后带着病历、发票、用度清单等材料去保经理赔。商保公司若要奏凯把结算系统接进病院，每每靠近详细改变资本高、分账历程复杂、理赔风控等问题。

一位公立病院负责东说念主针对商保进院结算示意：“若是在医保以外再行成就一套商保支付体系，先不说雠校和垫资资本，数据裸露即是个大问题”。

不外，连年来，在一系列计谋推动和撑合手下，一站式直赔落地探索的广度和宽度抑遏扩大。举例，上海“医保+商保”的直赔模式从9月底运转运行，由政府牵头搭台，在确保数据安全的同期，上海医保部门和大数据顾问部门、金融监管部门共同探索医保数据对交易保障怒放分享机制。

上海医保局相关处室负责东说念主示意：按照计算，上海会渐渐将医保商保直赔处事隐敝至全市所有二三级病院，并诱骗更多保司纳入不同的健康险产物。在此基础上，会进一步探究对他乡就医患者怒放该直赔处事。

截止本年12月2日，上海一经有1148东说念主完成了直赔授权，发生直赔往复172笔，其中169笔门诊、3笔入院。

医保、商保数据互通关系计谋频出

一站式直赔模式的破局离不开计谋推动和各方力量的撑合手。

连年来，我国服从健全基本医疗保障、大病保障、医疗转圜三重梯次减负的基本医疗保障轨制。国度各部门曾经屡次开释医保、商保数据互通的“积极信号”。

早在2016年12月27日，国务院发布的《“十三五”深远医药卫生体制转换计算》文献第5条指出，积极进展交易健康保障机构在精算工夫、专科处事和风险顾问等方面的上风，饱读舞和撑合手其参与医保经办处事，形成多元经办、多方竞争的新形态。

2019年6月10日，国度卫生健康委、国度发展转换委等10部门伙同印发的《对于促进社会办医合手续健康程序发展的意见》文献第18条指出，饱读舞交易保障机构参与基本医疗保障经办处事，作念好城乡住户大病保障经办处事责任，提高基金使用成果。撑合手交易保障机构信息系统与社会办医信息系统对接，浅易为交易保障患者就医提供一站式直付结算处事。饱读舞交易保障机构投资社会办医。

2023年6月国度医保局伙同金融监管总局草拟的《对于鼓舞交易健康保障信息平台与国度医疗保障信息平台信息分享的契约（征求意见稿）》显现，要在“十四五”时辰分步建成历程程序、轨制完善、工夫先进的信息分享机制，有用整合分析医保数据，撑合手基本医保与保障业银行业紧密互助，助力多档次医疗保障体系成立。

本年9月，国务院《对于加强监管堤防风险推动保障业高质地发展的几许意见》（保障新“国十条”）中指明交易健康险发展的新方针，要擢升保障业处事民生保障水平，擢升健康保障处事保障水平。要扩大健康保障隐敝面，丰巨贾业医疗保障产物神色，推动就医用度快速结算。

本年11月，国度医保局在各类茶话会、调研会中屡次强调：要积极鼓舞医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，加速资金盘活，赋能医疗医药。

近日，国度医保局印发的《医保带来的发展新增量》中提到，正在积极预备探索鼓舞医保数据赋能交易保障公司、医保基金与交易保障同步结算偏激他相关撑合手计谋。

业内东说念主士以为，在国度的计谋撑合手和关系平台的积极探索下，或将真实兑现“数据多跑路、全球少跑腿”，大幅优化商保处事体验，进一步推动交易健康保障与基本医保的有用连结，提高商保支付在世界医疗卫生总用度支拨中的占比。

医保数据分享有更大的应用空间

当今我邦交易健康保障产物存在产物单一、同质化严重的问题，而带病体保障由于缺少满盈数据进行精确测算，导致风险难以管控，影响该类产物的开荒。

事实上，一站式直赔仅仅医保商保数据互通明的行业变革之一。业内以为，数据分享怒放后，不错匡助交易健康险进行准确的风险预判和合理的分析判断，将更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价钱合理的药品和医疗处事纳入保障畛域，助力险企提高运营顾问材干和自己风险管控材干，兑现精确风控、降本增效。

据了解，上海医保局一经面向交易保障怒放部分脱敏后的医保数据，当今已撑合手“沪儿保”“沪享保·中端医疗保障”“沪补保”等8款交易健康保障产物完成大数据测算。这亦然世界初度将医保数据怒放给保司进行精算测算。

东吴证券在研报中示意，医保数据分享放开加速鼓舞交易保障公司融入医保体系链，医保数据分享放开有望赋能业务从产物开荒、精算订价、承保核保、核赔风控和医疗撑合手全链条价值擢升。

对外经济贸易大学立异与风险顾问盘问中心副主任龙格对21世纪经济报说念示意，基于医保数据，保障公司不错针对特定东说念主群和疾病开荒更贴合阛阓需求的保障产物；通过分析医保数据，保障公司不错更准确地评估投保东说念主的风险水平，从而制定合理的保费和保障决策；医保数据分享也有助于保障公司兑现快速理赔，提高客户惬意度和运营成果。

镁信健康关系负责东说念主以为，数据分享之后，不错匡助保司更精确地了解医疗用度漫衍、疾病发生率等订价信息，有助于各类化、缜密化的保障产物的开荒，丰巨贾业健康险产物与处事的供给。

商保公司、医疗机构、医药企业、第三方处事机构不错更好地联动，在产物开荒、产物订价、资本适度、成果擢升等方面伸开更深度的互助，增庞杂众医疗处事的获取感。

此外，上海医保局指出，向立异药械企业怒放分享脱敏后的医保数据，不错助力立异药械研发和临床应用，成立分享、共建、共赢的医保数据大生态系统。

值得一提的是，医保商保数据交融还不错兑现伙同监管。国度金融监督顾问总局上海监管局和市医保局签署《对于加强基本医保和交易健康保障行业监管互助备忘录》，两边在数据分享等6个方面强化调换互助。如在住户大病保障经办中，商保公司积极进展用度审核专科上风，2023年度审核出不对理案件3.1万件，触及用度1.1亿元，医保商保伙同监管取得积极生效。